様式第1号(第5条関係)
住宅家賃補助金交付申請書
年 月 日 睦沢町長 様
申請者 住 所 睦沢町 フリガナ 氏 名 印 (電話番号 )
年度において、住宅家賃補助金の交付を受けたいので、睦沢町住宅家賃補助金交付要 綱第5条の規定により、次のとおり申請します。
1 入居場所等
賃貸住宅の名称及び所在
地
賃貸住宅所有者 (事業主)
の氏名・電話 (電話番号 )
入居年月日 年 月 日
2 入居者
氏 名 続 柄 生年月日 満年
齢 勤務先住所・名称・電話番号
本 人 歳
配偶
者 歳
歳
歳
3 補助金交付申請額
月 額 円(積算内訳は裏面 )
4 宣 誓
要綱に違反したときは、いかなる理由があろうとも補助金を返還することを宣誓します。 年 月 日
(裏面) 補助金交付申請額の積算内訳
種 別 積算内 訳 補助金額
新婚世帯
補助基準額
円 ( 月 額 家 賃 － 住 宅 手 当 等)×40％
( ただし、その額 が20,000 円を 超 える と きは 20,000円とする。 )
円
添付書類
1 住民票謄本 (夫婦及び同居者全員 ) 2 市町村民税納税証明書
3 入居する賃貸住宅の平面図 (間取り図 ) 4 入居する賃貸住宅の賃貸借契約書の写し
5 住宅手当支給証明書( 勤務先( 事業主及び給与等の支払者 ) において住宅手当を受け ている者全員 )
